截至2017年底，我国基本医疗保险覆盖13.5亿人，基本实现了城乡居民全覆盖，完成了中国医疗保障制度架构建设。但是，医疗保险基金近半划入个人账户，再减去被套取欺诈和过度医疗的资金，有效利用率较低，确保医疗保险基金安全和提高使用效率成为新时期的核心任务，亟待完善医疗保险基金监督法律和构建全国一体化的监督机制。

　　医疗服务的主体是患者和医生，属于亦公亦私的社会法范畴，需要建立社会治理机制，即利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。

　　因此，国家监管有两个工具，一是“胡萝卜”，二是“大棒”。 “胡萝卜”即指事先告知和激励政策。2010年我国《社会保险法》颁布实施以来，在人社部印发的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》和《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》的指导下，、广西柳州、江苏苏州等地先行引入智能审核系统。浙江金华、 广东佛山等地试行“结余留用、病组点数”支付。上海利用医疗大数据建立提质控费的绩效评价机制。“大棒”即指行政监督与行政执法。上海和天津建立了专职医保监督检查所，广东广州建立了专职医保监督检查队伍，强化了医保行政监督与执法的力度。以上海为例，2005年建立医疗费用辅助审核系统，医保监督检查所实行分片监管模式，做到每晚比对医疗大数据、及时发现问题和处理问题。综上所述，一个“事前提示的过程、长期合作的协议管理、依事的行政监督”的三维一体医保智能全程综合治理机制雏形已经形成，实践了十九大报告中提出的“打造共建共治共享的社会治理格局”的目标，为国家医疗保障践行“数据先行、协议主线、行政后盾”的综合治理体制机制奠定了基础。

　　“尊重医生、患者，用数据说话”是建立医保综合治理长效机制的基础。过程即指利用互联网技术还原医患关系的第一手资料。一方面，基于医药知识库提示医患合理诊疗与就医，将监督视角从后置监督变为事前提示、事中预警、事后追溯。另一方面，为医院管理、医保管理和行政执法提供第一手。这是划时代的进步，在我国柳州、苏州、杭州、金华等地已进入试运行阶段。

　　过程制要做好如下工作： （1）基于《社会保险法》和相关法律法规制定《医疗保险条例》和专章规范《医疗服务智能审核管理办法》，依法规范主体、技术标准、信息安全，建立医院医保委员会领导和医保科执行的工作机制，安全对接医院管理评价标准、科室操作规程和医护工作站，形成以医保基金安全为荣、以套取和欺诈医保基金为耻的正能量。同时，要防止随意建立接口导致医疗信息和个人隐私泄露，防止技术孤岛和过度商业化给医药机构造财物的负担，最后到患者身上。 （2）由卫健部门牵头组织专家打造为一线医生服务的医学药学知识库，附加医保政策规则，合理评价医疗行为；反对地亮红灯和扣款。 （3）医保局与专业机构共建过程的智能审核系统，需要国家统一招标标准、准入退出规则、保密禁业规则和绩效评估机制，搭建国家和省级招标平台，做到公开，出现打招呼（寻租）和养公鸡（不下蛋）的现象，建立财政购买服务的预算，防止低价无序竞争，确保这项涉及医学医疗进步和民生保障的大业能够健康发展。

　　“医保安全、医药发展、患者受益，用协议说话”是建立医保综合治理机制的目标。协议是平等主体之间的合意，协议管理即指甲方乙方间的合作与制约。我国《社会保险法》第三十一条，社会保险经办机构与医疗机构订立医疗服务协议。在医疗服务协议中，甲方是代表参保患者利益的医疗保障局和其执行机构医保中心，拥有优先要约。乙方是签约医药机构，拥有、补充甲方要约和提出新要约的。可见，医疗服务协议内涵极深。在依法平等协商的基础上，一旦订立服务协议即要全面履行，医保中心设立协议管理部门，做好服务与监督工作，有权对乙方违约行为作出变更、中止、解除协议的处置。如果发现乙方有违规违法行为，如团伙骗保，应当启动行政监督执法程序，甚至移交司法机关。基于治理原则，通过协议管理可以解决绝大多数的问题，以减少行政监督。

　　协议管理制需要做好如下工作： （1）依法规范医疗服务协议的条款内容和补充协议。例如，医疗服务协议内容如何延伸到定价机制、医保支付方式、DRGs分组与评价等。 （2）依法规范甲方乙方的责任。在协议医药机构违约使用医保基金时，甲方有权酌情中止或终止与其的协议关系。在甲方不能按协议约定时间和方式支付医疗费用时，乙方有权提出支付索求。（3）合理界定违约行为，有效区分故意与、个人行为与团伙事件等，以加强医疗服务协议的履约监督。此外，还要地区分违约、违规、违法行为，明确经办机构、行政部门和执法机构的分工，建立高效协作机制。

　　“行政监督、违规违法必究，用法律说话”是医疗服务协议管理的后盾和医保综合治理的底线。我国实行全民医疗保障，医保基金应纳入国家行政监督范畴，确保其安全运营。目前我国社会治理还很薄弱，行政监督是必要的。行政监督即指国家行政机关依法对相对人（机构、个人）执法情况实施监察和督办式管理的行政行为，主要措施包括执法教育、常规性检查、专项检查、定点抽查和智能。行政处罚的主要手段包括：经济处罚、行政处罚、刑事处罚。收回违规使用的医保基金属于经济处罚，取消医保医师处方权属于行政处罚，针对危害较大的团伙作案则要移送司法机关施以刑事处罚。

　　行政监督制要做好如下工作： （1）依法明确监督主体、机构、程序、依据和罚则。 （2）建立全国统一、垂直水平对接的网格式监管体系和信息平台，国家顶层设计、上级督办下级、同级直接监管，全国联动；各级监管机构的垂直管理责任占50%、属地管理责任占50%，分别计入绩效，综合进行评价。（3）建立医疗保障行政执法机构，包括行政机构内的医疗保障执法所和司法机构内的医保医药机构，扩展原“药事”为医保医药，参考医保基金、参保人数、工作半径等条件制定人员编制。做好行政监督及司法移送的衔接工作，充分发挥街道综合治理机构和居民监督举报的作用。（杨燕绥 秦晨 大学医院管理研究院；大学公共管理学院）

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